• Ви знаходитесь тут:

  • Головна
  • Медична сторінка

Медична сестра старша - Гур'єва Валентина Миколаївна

Проба Манту ( туберкуліновая проба, туберкулінодіагностика) – це метод дослідження напруженості (вираженості) імунітету до збудника туберкульозу за допомогою оцінки шкірної реакції на спеціальний препарат мікобактерій -туберкулін.

Що таке туберкулін?

Завдання туберкуліну - "позначити" в організмі присутність туберкульозної палички для того, щоб можна було оцінювати реакцію організму (якісно і кількісно) на цю "присутність". У цьому сенсі туберкулін відмінно справляється зі своїм завданням - саме з цієї причини препарат так і не був підданий корінній переробці і ось вже більше 100 років, до сьогоднішнього дня є одним з основних засобів діагностики туберкульозу.

Туберкулін (точна назва "альттуберкулін", АТ) Коха - це "витяжка", лізат з мікобактерій туберкульозу, інактивованих (убитих) нагріванням. Класичний препарат, окрім самого туберкуліну, містив багато домішок - залишки поживного середовища, на якому вирощували бактерії, солі фосфатного буферного розчину, натрію хлорид, стабілізатор Твін 80 і фенол в якості консерванта. В основному препарат позбавлений від баластних домішок, проте він може утримувати їх в слідових кількостях, що може впливати на результат реакції.

Проте до кінця досі невідомий в точності механізм взаємодії туберкуліну з імунною системою. З одного боку, лізат білків (пептиди, амінокислоти) не можуть бути повноцінним антигеном. І дійсно, туберкулін не викликає утворення імунітету. Але ця точка зору не пояснює посилення, як при вакцинації, реакції при частій постановці проби - так званий "бустерний ефект" проби Манту. Так що ж таке туберкулін? Швидше за все, туберкулін можна охарактеризувати як різнорідну суміш з органічних речовин різного ступеню складності, отриманих з мікобактерій.

Що таке проба Манту?

Проба Манту - це реакція організму на введення туберкуліну. У місці введення препарату в шкіру виникає специфічне запалення (імітується туберкульозний процес), викликане інфільтрацією Т-лімфоцитами - специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет. Фрагменти мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з кровоносних судин шкіри, що пролягають поблизу. Але в гру вступають не усі Т-лімфоцити, а тільки ті, що вже повністю або частково "знайомі" зі збудником туберкульозу. Якщо організм вже "познайомився" із справжньою мікобактерією туберкульозу, то таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше, а реакція буде "позитивною" (є інфікування туберкульозною паличкою). Природно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і деякий діагностичний поріг.

Вимірюючи лінійкою діаметр папули можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички. Реакція організму на туберкулін є одним з різновидів алергії (туберкулін сам по собі є алергеном). На результати проби Манту чинять вплив: імунодефіцит (реальний), хіміотерапія пухлин і гемодіаліз, а також різні порушення в методиці її проведення : транспортуванні і зберіганні туберкуліну, при застосуванні нестандартного і неякісного інструментарію, при погрішностях в техніці постановки і читання проби Манту. З урахуванням вищеперелічених чинників, в ізольованому виді, сама по собі позитивна реакція Манту не являється 100% показником інфікування туберкульозом. Для підтвердження діагнозу вимагається провести ряд інших досліджень - виключення зв'язку з вакцинацією БЦЖ, флюорографію грудної клітки, мікробіологічний посів мокроти і ряд інших. У свою чергу негативний результат не дає 100 % гарантії відсутності в організмі мікобактерії.

Навіщо потрібна проба Манту?

Вірніше так, а чи потрібна проба Манту взагалі? Із цього приводу ВООЗ відповідає ствердно - так, для країн з високою актуальністю туберкульозу (саме такими є Україна і більшість країн СНД зараз) ця проба є одним з дієвих заходів контролю інфекції. Навіть у тих країнах, де актуальність туберкульозу невелика, наприклад в США і Франції, проба Манту застосовується досить активно - для виявлення інфікованих туберкульозом в групах високого ризику.

Реакція Манту потрібна для:

  • виявлення первинно-інфікованих, тобто тих, у кого вперше виявлений факт інфікування туберкульозною паличкою;
  • виявлення інфікованих більше за один рік з гиперергічними реакціями на туберкулін;
  • інфікованих більше за один рік зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше;
  • діагностика туберкульозу у осіб, які інфіковані паличкою Коха, але не проявляють, в даний момент, симптомів захворювання;
  • підтвердження діагнозу туберкульозу;
  • відбору контингентів дітей.

Протипокази до постановки проби Манту.

Слід особливо відмітити, що проба Манту є нешкідливою як для здорових дітей і підлітків, так і для дітей з різними соматичними захворюваннями. Туберкулін не містить живих мікроорганізмів, а у вживаному дозуванні 2 ТІ (0,1 мл) не впливає ні на імунну систему організму, ні на увесь організм в цілому. Постановка проби не має сенсу у дітей молодше 12 місяців, бо результат проби буде недостовірним або неточним, у зв'язку з віковими особливостями розвитку імунної системи - реакція може бути псевдонегативною. Діти молодше 6 місяців нездатні адекватно відповідати на пробу Манту.

Протипоказаннями до проведення туберкуліновой проби є:

  • шкірні захворювання
  • гострі і хронічні інфекційні і соматичні захворювання у стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення усіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину)
  • алергічні стани
  • епілепсія.

Не допускається проведення проби в тих колективах, де є карантин по дитячих інфекціях. Проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення усіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

Проба Манту і щеплення

З огляду на те, що імунітет, який виробляється в результаті щеплень, може вплинути на результат проби Манту, її постановка не повинна проводитися в один день з якими б то не було щепленнями. Інакше збільшується ризик псевдопозитивних реакцій. В той же час, відразу після оцінки результатів проби, того ж дня або пізніше, щеплення можуть проводитися без обмежень. Якщо щеплення проводяться до постановки проби, то для виключення взаємовпливу інтервал між введенням інактивованих (убитих) вакцин, таких як проти грипу, дифтерії і правця й тому подібне, і постановкою реакції Манту повинен складати не менше 4 тижнів. Це в рівній мірі стосується і введення сироваток та імуноглобулінів. У разі проведення щеплень живими вакцинами (кір, паротит, краснуха, і тому подібне) цей інтервал бажано збільшити до 6 тижнів.

Як ставиться проба Манту?

Спеціальним туберкуліновим шприцем внутрішньошкірно (середня третина внутрішньої поверхні передпліччя) вводиться туберкулін в перерахунку 2 туберкулінові одиниці (ТО). Об’єм введеної дози складає 0,1 мл. Голка вводиться зрізом догори, на глубину достатню для того, щоб випускний отвір повністю занурився в шкіру. Для того щоб упевнитися в тому, що голка не проникла під шкіру і забезпечити саме внутрішкірне введення, голку трохи піднімають, натягуючи шкіряні покрови. Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухання верхнього шару шкіри.

Як доглядати за місцем уколу?

До моменту оцінки результатів не потрібно мастити місце постановки проби зеленкою, перекисом водню. Не треба заклеювати ранку лейкопластирем - під ним шкіра може пріти. Не допускайте того, щоб дитина розчісувала "гудзичок". Пам'ятайте, що правильний догляд за місцем введення туберкуліну може вплинути на результат проби, а це не треба ні пацієнтові, ні лікареві. Після оцінки результатів, якщо утворився гнійничок або виразка, її можна обробляти як будь-яку іншу ранку, із застосуванням усіх традиційних засобів.

Як оцінюються результати?

Найголовніше в пробі Манту це не постановка, а оцінка її результатів, а ще важливіше - виведення з результату оцінки проби. Після введення туберкуліну, на 2-3 день утворюється специфічне ущільнення шкіри – так звана "папула" (інфільтрат, ущільнення). На вигляд це округла ділянка шкіри, що трохи височіє над шкірою. При легкому натисканні на неї прозорою лінійкою (або якщо натиснути і відпустити пальцем) вона повинна злегка побіліти. На відміну від простого почервоніння, на дотик (хоча це не завжди можна зловити пальцями) папула відрізняється від навколишньої шкіри своєю консистенцією - вона щільніша. З точки зору анатомії, ця папула є результатом свого роду насичення шкіри клітинами, а саме лімфоцитами, сенсибілізованими (тобто чутливими) до палички Коха. Природно, що чим більше в організмі лімфоцитів, що "знають" про мікобактерію, тим більше буде інфільтрат (папула).

Розмір папули вимірюють при достатньому освітленні прозорою (з тим, щоб був видний максимальний діаметр інфільтрату) лінійкою на 3 день (через 48-72 годин) після введення туберкуліну. Лінійка повинна розташовуватися поперечно до поздовжньої осі передпліччя. Не допускається застосовувати для виміру термометр і інші "підручні матеріали" на зразок міліметрівки і саморобних лінійок з рентгенівської плівки. Вимірюється тільки розмір ущільнення. Почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікованості, проте воно реєструється). Природно, що чим більше в організмі лімфоцитів, що "знають" про мікобактерію, тим більше буде інфільтрат (папула).

Класифікація результатів проби Манту

Проба вважається:

  • негативною - при повній відсутності інфільтрату (ущільнення) або за наявності уколочної реакції (0-1 мм);
  • сумнівною - при інфільтраті (папулі) розміром 2-4 мм при тільки гіперемії (почервонінні) будь-якого розміру без інфільтрату (ущільнення);
  • позитивною - за наявності вираженого інфільтрату (папула) діаметром 5 мм і більше.

Слабо позитивними вважаються реакції з розміром інфільтрату 5-9 мм в діаметрі; середньої інтенсивності - 10-14 мм; вираженими - 15-16 мм;

  • гиперергічною (тобто занадто сильно вираженою) у дітей і підлітків вважається реакція з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везикуло-некротична (тобто з утворенням гнійничків і омертвіння тканини) реакція, незалежно від розміру інфільтрату, лімфангоїт, дочірні відсівання, регіонарний лімфаденіт (збільшення лімфовузлів).

Псевдопозитивні реакції - такі реакції означають те, що пацієнт не інфікований паличкою Коха, але при цьому проба Манту показує позитивный результат. Однією з найчастіших причин такої реакції є інфікування нетуберкульозною мікобактерією. Іншими причинами можуть бути наявність у пацієнта алергічних розладів і нещодавно перенесена інфекція. Нині немає способів для достовірного диференціювання реакції на туберкульозну і нетуберкульозну мікобактерії, проте наступні факти можуть говорити на користь саме туберкульозного інфікування:

  • гіперергічна або виражена реакція;
  • довгий період, що пройшов з моменту вакцинації БЦЖ;
  • недавнє перебування в регіоні з підвищеною циркуляцією туберкульозу;
  • контакт, що мав місце, з носієм туберкульозної палички;
  • наявність в сім'ї пацієнта родичів, що хворіли або інфікованих.

"Віраж" проби Манту

"Віраж" проби Манту - зміна (збільшення) результату проби (діаметру папули) в порівнянні з торішнім результатом. Є дуже цінною діагностичною ознакою.

Критеріями віража є:

  • поява уперше позитивної реакції (папула 5 мм і більше) після раніше негативної або сумнівної;
  • посилення попередньої реакції на 6 мм і більше;
  • гіперергічна реакція (більше 17 мм) незалежно від давності вакцинації;
  • реакція більше 12 мм через 3-4 роки після вакцинації БЦЖ.

Саме віраж змушує лікаря думати про подію впродовж останнього року інфікування. Наприклад, якщо результат проби за останні три роки виглядав як 12, 12, 12, а на четвертий рік був отриманий результат 17 мм, то з великою часткою вірогідності можна говорити про інфікування, що сталося. Природно, що при цьому потрібно виключити усі впливаючі чинники - алергію до компонент туберкуліну, алергію на інші речовини, нещодавно перенесену інфекцію, факт недавньої вакцинації БЦЖ або іншою вакциною і БЦЖ або іншою вакциною і тому подібне.

Кiлькiсть переглядiв: 593